第一章：總 則
第一條： 為了保障職工和退休人員患病時得到基本醫療，享受醫療保險待遇，根據國家有關規定，結合本市實際情況，制定本規定。
第二條： 本市行政區域內的城鎮所有用人單位，包括企業 、機關、事業單位 、社會 團體、民辦非企業單位（以下簡稱用人單位）及其職工和退休人員適用本規定。
用人單位及其職工和退休人員參加基本醫療保險的具體時間由市勞動和社會保障行政部門（以下簡稱市勞動保障行政部門）規定。
第三條： 市勞動保障行政部門主管全市醫療保險工作，組織實施醫療保險制度，負責 醫療保險工作的管理和監督檢查。區、縣勞動保障行政部門負責本行政區域內醫療保險工作的管理和監督檢查。市和區、縣勞動保障行政部門設立的社會保險經辦機構，具體經辦醫療保險工作。
第四條： 基本醫療保險費實行用人單位和職工個人雙方負擔、共同繳納、全市統籌的 原則。基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合的原則。基本醫療保險的保障 水平應當與本市社會生產力發展水平以及財政、用人單位和個人的承受能力相適應。
第五條 ：本市在實行基本醫療保險的基礎上，建立大額醫療費用互助制度，實行國家公務員醫療補助辦法，企業和事業單位可以建立補充醫療保險，鼓勵用人單位和個人參 加商業醫療保險。
第六條： 結合基本醫療保險制度的建立，積極推進城鎮醫藥衛生體制改革，用比較低 廉的費用，為職工和退休人員提供比較優質的醫療服務，滿足廣大人民群眾基本醫療服 務的需要。
第二章：基本醫療保險基金
第七條 ：基本醫療保險基金應當以收定支，收支平衡。
第八條 ：基本醫療保險基金由下列各項構成：
（一）用人單位繳納的基本醫療保險費；
（二）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（三）基本醫療保險費的利息；
（四）基本醫療保險費的滯納金；
（五）依法納入基本醫療保險基金的其它資金。
第九條： 基本醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位和職工應當按時足額繳納基本醫療保險費。不按時足額繳納的，不計個人帳戶，基本醫療保險統籌基金不予支付其醫療費用。
第十條： 職工按本人上一年月平均工資的２％繳納基本醫療保險費。
職工本人上一年月平均工資低于上一年本市職工月平均工資 60% 的，以上一年本市職 工月平均工資的 60 ％為繳費工資基數，繳納基本醫療保險費。
職工本人上一年月平均工資高于上一年本市職工月平均工資 300% 以上的部分，不作 為繳費工資基數，不繳納基本醫療保險費。
無法確定職工本人上一年月平均工資的，以上一年本市職工月平均工資為繳費工資 基數，繳納基本醫療保險費。
第十一條： 本規定施行前已退休的人員不繳納基本醫療保險費。
本規定施行后參加工作，累計繳納基本醫療保險費男滿 25 年、女滿 20 年的，按照國 家規定辦理了退休手續，按月領取基本養老金或者退休費的人員，享受退休人員的基本 醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。
本規定施行前參加工作施行后退休，繳納基本醫療保險費不滿前款規定年限的，由 本人一次性補足應當由用人單位和個人繳納的基本醫療保險費后，享受退休人員的基本 醫療保險待遇，不再繳納基本醫療保險費。經勞動保障行政部門認定，職工的連續工齡 或者工作年限符合國家規定的，視同基本醫療保險繳費年限。
第十二條： 用人單位按全部職工繳費工資基數之和的９％繳納基本醫療保險費。
第十三條： 基本醫療保險費繳費比例需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政 部門提出，報市人民政府批準。
第十四條： 用人單位應當按時向社會保險經辦機構如實申報職工上一年月平均工資， 社會保險經辦機構按照規定核定基本醫療保險繳費工資基數。
第十五條： 用人單位應繳納的基本醫療保險費，由社會保險經辦機構委托用人單位的 開戶銀行以 “ 委托銀行收款（無付款期） ” 的結算方式按月扣繳。
職工個人應繳納的基本醫療保險費，由用人單位按月從本人工資中代扣代繳。
第十六條： 基本醫療保險基金實行全市統籌，分級管理，全部納入社會保障基金財政 專戶，實行收支兩條線管理。
基本醫療保險基金要專款專用，不得擠占或者挪用，不得用于平衡財政收支。
第十七條： 基本醫療保險基金當年籌集的部分，按銀行活期存款利率計息；上年結轉 的基金本息，按３個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障基金財政專戶的沉 淀基金，比照３年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十八條： 基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部 審計制度。
第三章：基本醫療保險個人帳戶
第十九條： 社會保險經辦機構應當為職工和退休人員建立基本醫療保險個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
第二十條： 個人帳戶由下列各項構成：
（一）職工個人繳納的基本醫療保險費；
（二）按照規定劃入個人帳戶的用人單位繳納的基本醫療保險費；
（三）個人帳戶存儲額的利息；
（四）依法納入個人帳戶的其它資金。
第二十一條 ：用人單位繳納的基本醫療保險費的一部分按照下列標準劃入個人帳戶：
（一）不滿 35 周歲的職工按本人月繳費工資基數的 0.8% 劃入個人帳戶；
（二） 35 周歲以上不滿４５周歲的職工按本人月繳費工資基數的 1% 劃入個人帳戶；
（三）４５周歲以上的職工按本人月繳費工資基數的 2％劃入個人帳戶；
（四）不滿 70 周歲的退休人員按上一年本市職工月平均工資的 4.3 ％劃入個人帳戶；
（五） 70 周歲以上的退休人員按上一年本市職工月平均工資的 4.8 ％劃入個人帳戶。
第二十二條： 個人帳戶存儲額每年參照銀行同期居民活期存款利率計息。
第二十三條： 個人帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于基本醫療保險，但可以結 轉使用和繼承。
職工和退休人員死亡時，其個人帳戶存儲額劃入其繼承人的個人帳戶；繼承人未參 加基本醫療保險的，個人帳戶存儲額可一次性支付給繼承人；沒有繼承人的，個人帳戶 存儲額納入基本醫療保險統籌基金。
第二十四條： 失業人員不繳納基本醫療保險費，個人帳戶停止計入，余額可繼續使用 。 失業人員在領取失業保險金期間，按照失業保險規定享受醫療補助待遇。
第二十五條： 參加基本醫療保險的人員在參保的區、縣內流動時，只轉移基本醫療保 險關系，不轉移個人帳戶存儲額；跨區、縣或者跨統籌地區流動時，轉移基本醫療保險 關系，同時轉移個人帳戶存儲額。
第四章： 基本醫療保險待遇
第二十六條 ：基本醫療保險統籌基金和個人帳戶劃定各自支付范圍，分別核算，不得 互相擠占。符合基本醫療保險基金支付范圍的醫療費用，由基本醫療保險統籌基金和個 人帳戶分別支付。
第二十七條： 基本醫療保險基金支付職工和退休人員的醫療費用，應當符合本市規定 的基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及服務設施范圍和支付標準。
基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄以及醫療服務設施范圍和支付標準的具體辦法，由市勞動保障行政部門會同有關部門另行制定。
第二十八條： 個人帳戶支付下列醫療費用：
（一）門診、急診的醫療費用；
（二）到定點零售藥店購藥的費用；
（三）基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；
（四）超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按照比例應當由個人負擔的醫療費用 。
個人帳戶不足支付部分由本人自付。
第二十九條： 基本醫療保險統籌基金支付下列醫療費用：
（一）住院治療的醫療費用；
（二）急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀 7 日內的醫療費用；
（三）惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
第三十條： 基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用：
（一）在非本人定點醫療機構就診的，但急診除外；
（二）在非定點零售藥店購藥的；
（三）因交通事故、醫療事故或者其它責任事故造成傷害的；
（四）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；
（五）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；
（六）在國外或者香港、澳門特別行政區以及臺灣地區治療的；
（七）按照國家和本市規定應當由個人自付的。
第三十一條： 企業職工因工負傷、患職業病的醫療費用，按照
工傷保險的有關規定執行。女職工生育的醫療費用，按照國家和本市的有關規定執行。
第三十二條 ：基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的１０％左右確定。個人在一個年度內第二次以及以后住院發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金支付的起付標準按上一年本市職工平均工資的５％左右確定。
第三十三條 ：基本醫療保險統籌基金在一個年度內支付職工和退休人員的醫療費用累計最高支付限額按上一年本市職工平均工資的４倍左右確定。
第三十四條： 基本醫療保險統籌基金支付的起付標準和最高支付限額需要調整時，由市勞動保障行政部門會同市財政部門提出，報市人民政府批準后，由市勞動保障行政部門發布。
第三十五條 ：基本醫療保險統籌基金支付醫療費用設定結算期。
結算期按職工和退休人員住院治療的時間，惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥門診治療的時間設定。
第三十六條： 在一個結算期內職工和退休人員的醫療費用，按醫院等級和費用數額采取分段計算、累加支付的辦法 , 由基本醫療保險統籌基金和個人按照以下比例分擔：
（一）在三級醫院發生的醫療費用：
1 、起付標準至 1 萬元的部分，統籌基金支付 80% ，職工支付 20%;
2 、超過 1萬元至 3 萬元的部分，統籌基金支付 85% ，職工支付 15%;
3 、超過 3萬元至 4 萬元的部分，統籌基金支付 90% ，職工支付 10%;
4 、超過 4萬元的部分，統籌基金支付 95% ，職工支付 5% 。
（二）在二級醫院發生的醫療費用：
1 、起付標準至 1 萬元的部分，統籌基金支付 82% ，職工支付 18%;
2 、超過 1萬元至 3 萬元的部分，統籌基金支付 87% ，職工支付 13%;
3 、超過 3萬元至 4 萬元的部分，統籌基金支付 92% ，職工支付 8%;
4 、超過 4萬元的部分，統籌基金支付 97% ，職工支付 3% 。
（三）在一級醫院以及家庭病床發生的醫療費用：
1 、起付標準至 1 萬元的部分，統籌基金支付 85% ，職工支付 15%;
2 、超過 1萬元至 3 萬元的部分，統籌基金支付 90% ，職工支付 10%;
3 、超過 3萬元至 4 萬元的部分，統籌基金支付 95% ，職工支付 5%;
4 、超過 4萬元的部分，統籌基金支付 97% ，職工支付 3% 。
（四）退休人員個人支付比例為職工支付比例的 60% 。
但基本醫療保險統籌基金按照比例支付的最高數額不得超過本規定第三十三條規定的最高支付限額。
北京市勞動和社會保障局關于印發《北京市外地
農民工參加工傷保險暫行辦法》和《北京市外地農民工
參加基本醫療保險暫行辦法》的通知
（京勞社辦發[2004]101號）
各區（縣）勞動和社會保障局，市屬各委、辦、局、總公司（集團）、計劃單列企業，中央在京單位，各用人單位：
為貫徹落實國務院和勞動保障部要求，保護外地農民工合法權益，經市政府同意，現將《北京市外地農民工參加工傷保險暫行辦法》和《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》印發給你們，請認真執行。為做好這項工作，現提出以下要求：
一、要高度重視外地農民工參加社會保險工作
黨中央、國務院對解決“三農”問題非常重視，黨的十六屆三中全會通過的《中共中央關于完善社會主義市場經濟體制若干問題的決定》和全國人大十屆二次會議通過的《政府工作報告》對此提出了具體要求。采取有效措施，做好外地農民工參加社會保險工作，是落實“三個代表”重要思想，堅持以人為本，保障外地農民工合法權益，為群眾辦實事的重要舉措。
二、當前要重點抓好外地農民工參加工傷保險和基本醫療保險工作
做好外地農民工參加社會保險工作，首先要從參加工傷保險和基本醫療保險實現重點突破。先行抓好外地農民工工傷保險和妥善解決外地農民工在務工期間的大病醫療保障問題，是國務院《關于做好農民進城務工就業管理和服務工作的通知》（國辦發〔2003〕1號）的要求，是近期勞動保障部下發的《關于農民工參加工傷保險有關問題的通知》（勞社部發〔2004〕18號）和《關于推進混合所有制企業和非公有制經濟組織從業人員參加醫療保險的通知》（勞社廳發〔2004〕5號）文件提出的具體要求，這也是當前外地農民工非常關心并希望及早解決的社會熱點問題。用人單位必須按照《北京市外地農民工參加工傷保險暫行辦法》和《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》的要求，為招用的外地農民工辦理參加工傷保險和基本醫療保險手續并繳納費用，使外地農民工在本市務工期間受到事故傷害或患職業病和患大病有關待遇問題得到妥善解決。
三、各級領導要從講政治的高度，抓好外地農民工參加工傷保險和基本醫療保險工作
各級領導要抓好外地農民工參加工傷保險和基本醫療保險工作，要加大對外地農民工參加工傷保險和基本醫療保險的宣傳和督促檢查力度。各區縣勞動保障局對侵害外地農民工工傷保險和基本醫療保險權益的行為要嚴肅查處，同時要做好對用人單位和外地農民工的服務工作。
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