專業的人力資源整體解決方案服務商專業的人力資源整體解決方案服務商□補繳養老保險不是想補就能補
□自由職業者入醫保“觀察”半年
□全職媽媽生娃無法享生育津貼
□工傷保險有條“48小時生死線”
□職工主動辭職不能領取失業金
上班族按月繳納社保，即使你只拿著約為北京社會平均工資水準的收入，整個職業生涯你和單位的社保繳費也會達到百萬元之巨。但是諸如主動辭職不能領取失業金、補繳養老險不是想補就能補、美容體檢不能報銷等社保應用中的細節問題，卻并非人盡皆知。如何才能提高自己繳費的含金量，盡量享受更多由社保帶來的福利待遇，是每名參保者都有必要知曉的問題。
針對當前社保實施過程中參保者經常遇到的問題，以及社保制度完善的方向，京華時報記者采訪了對外經濟貿易大學保險經濟學院副院長、中國社保學會理事孫潔教授和社保實務專家、51社保網CEO余清泉。
專家認為，五險政策還有不少值得完善之處，比如養老保險替代率過低，生育保險尚未覆蓋全部育齡女性，失業保險錢少限制多導致錢花不出去的問題，工傷保險“48小時生死線”更是爭議不斷。專家建議社保部門簡化失業保險領取手續提高發放率，醫保方面，專家建議將體檢項目納入報銷，相對降低基金支出等舉措。
□養老保險
養老金替代率目前僅四五成
養老險繳費是五險中的第一“大頭兒”，占五險的約六成。雖然個人和企業繳費不少，可相比于財政買單的公務員退休金，企業職工養老金的替代率，即勞動者退休時養老金領取水平與退休前工資收入水平之間的比率，卻差了一大塊。
目前機關工作人員的退休收入替代率已經超過80%，甚至達到90%左右。而養老保險制度改革以來，由于種種原因，企業的養老金替代率卻呈現逐漸走低的趨勢，從改革初期的60%多降至四五成水平。
此前國務院已印發《關于機關事業單位工作人員養老保險制度改革的決定》，正式廢除養老金雙軌制。然而目前只是實現了制度并軌，待遇并未并軌。同時有關部門也基本明確，保持機關事業單位工作人員待遇水平不降低。而對于提高企業職工養老金替代率和養老金水平，目前有關部門暫無新政出臺。企業職工無論你在職時收入有多高，都要做好退休后收入立刻降低一大截的準備。
不是繳費滿15年就能夠退休
國務院“關于建立統一的企業職工基本養老保險制度的決定”明確，本決定實施后參加工作的職工，個人繳費年限累計滿15年的，退休后按月發給基本養老金。部分職工因此存在一個誤區，以為只要參加養老保險并繳費滿15年，就能退休回家領養老金了。實際上對于勞動者來說，退休年齡才是最重要的一環，以男性職工為例，不到60歲，即使你已經繳了30年的養老險，也暫不能退休。
補繳養老險不是想補就能補
目前對于養老險補繳，單位應繳未繳而導致的養老險繳費中斷，有關部門是允許進行補繳的。而對于領取失業保險金的人員來說，在領取期間是不能參加養老保險并繳費的。這也勢必造成個人養老險繳費年限一定程度的中斷，并且對于這一時段中斷的養老險繳費，有關政策是不允許事后進行補繳的。
■專家點評
養老金替代率短期難提高
對外經濟貿易大學保險經濟學院副院長孫潔教授認為，養老險是五項社保中制度最復雜、歷史遺留問題最多的一項保險，有關部門能做出養老雙軌制制度并軌的決定，已經是沖破了重重阻力，是一大進步。雖然進一步拉近公務員和企業職工退休待遇水平，特別是替代率水平，應該是有關部門下一步的重要工作任務，但顯然這無法一蹴而就。
她分析說，如果硬性降低機關事業單位人員退休待遇，可能會造成新的社會問題。由于機關事業單位職工參加養老險的制度尚未建設完成，參保工作尚未完成，而且當前有關部門確定的企業職工養老保險工作重點是加快實現全國統籌，因此短期內提高企業職工養老金替代率水平可能尚不是有關部門的工作重點。
51社保網CEO余清泉則表示，相比提高企業職工養老金替代率，有關部門更應盡快降低養老險的繳費率。人社部曾表示，在列出統計數據的173個國家和地區中，我國社會保險繳費率居第13位，確實高于160個國家和地區，其中養老保險繳費率偏高。余清泉認為，養老險中單位約20%的費率確實太高，不利于企業長期發展。同時考慮到有關部門已明確表態我國將會逐步推出延遲退休的政策，企業繳費負擔還會繼續加重。因此降低企業繳費率是當務之急。
□醫療保險
就醫要盡量去自己選定醫院
關于醫保，有些參保者會忽略一項重要規則，除了A類醫保醫院和專科醫院、中醫醫院以外，大家就醫盡量要去自己選定的定點醫療機構，否則除急診外，你即便是去醫保醫院，診療項目也是醫保范圍內的項目，也得全額自費。
即使是在定點醫療機構，也并非所有的醫療項目都能醫保報銷。《城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》規定，基本醫療保險不予支付費用的診療項目范圍在非疾病治療項目類，包括各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等；各種減肥、增胖、增高項目；各種健康體檢等。治療項目類則包括除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術等。此外，各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目也不予支付。
值得關注的是，《北京市基本醫療保險規定》也規定，基本醫療保險基金不予支付下列醫療費用，包括因交通事故等責任事故造成的傷害。不過對于責任在于對方，且能夠提供公安部門關于肇事方逃逸或無法查找責任人相關文字證明的，其醫療費用也可納入醫保支付范圍。
半年“觀察期”只繳費不報銷
對于京籍職工來說，如果在解除勞動合同后60天內沒有參加醫保，后續選擇在職介、人才中心存檔以自由職業者身份自行參加醫保，就要面臨6個月的醫保“觀察期”了。在此期間，參保者需要繳費但不能報銷，6個月后才能正常報銷。不過不管京籍職工還是非京籍職工，即使在解除勞動合同后60天內沒有參加醫保，只要之后找到單位，通過單位參加職工醫保，即可“當月繳納當月享受醫保”。
對于京籍且一直在職介、人才中心存檔以自由職業者身份自行參加醫保的人員來說，假如中斷繳費3個月，那么他們再次在職介、人才中心以自由職業者身份參加醫保，也要面臨6個月的醫保“觀察期”。
■專家點評
體檢報銷能減輕醫保支出
醫保部門相關工作人員向京華時報記者表示，醫保制度的最重要原則就是保證基本醫療支出，因此對于美容、體檢等非醫療治療的行為，是不予報銷的。而對于交通事故，只有責任完全在于對方，且出現對方逃逸不負擔醫療費的問題，才能由醫保報銷。
針對“觀察期”只繳費不報銷的問題，該工作人員解釋，這是考慮到職工醫保繳費費率超過12%，存檔者的繳費費率卻只有約7%，低了不少。由于繳費水平不同等因素，才設置了“觀察期”。
針對“觀察期”的問題，余清泉認為，這一限定確實有存在的必要。職工醫保參保者從一家單位跳槽到另一家單位，即使中間中斷繳費，續保后也沒有“觀察期”，這是因為職工醫保參保具有強制性，而自由職業者是否存檔和參保則是自愿的。如果不設置“觀察期”，可能出現自由職業者在需要手術、住院等醫療花費高昂的情況下才參保，術后又中斷繳費的可能。而這種選擇性參保，會給醫保基金帶來支出劇增的沖擊。因此“觀察期”的設置是有其合理性的。
對于體檢項目不能報銷的問題，余清泉向京華時報記者表示，體檢對于及時發現參保者潛在疾病和小病大有裨益，可以防范一些小病演化成大病或需要長期服藥的慢性病。從根本上說，這對于減輕醫保基金未來的支出規模，是一種未雨綢繆的做法，花小錢辦大事。他建議有關部門可規定一些體檢項目能納入醫保報銷，或者也可采取每年報銷300元體檢費這種直接的辦法。
□工傷保險
工傷認定有條“48小時生死線”
無論是自2004年1月1日起施行的《工傷保險條例》，還是修改后自2011年1月1日起施行的新《工傷保險條例》，始終存在爭議較大的一條，即“職工在工作時間和工作崗位，突發疾病死亡或者在48小時之內經搶救無效死亡的，視同工傷”。
這就意味著，如果工亡職工是在第49小時死亡的，即使只多了1個小時，也無法被視同工傷了。對于工亡職工的直系親屬來說，即使單位和職工為其繳納了多年的工傷保險費，也無濟于事，其損失不可謂不大。
《工傷保險條例》規定，職工因工死亡，其近親屬按規定從工傷保險基金領取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金。其中一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。根據國家統計局發布的《中華人民共和國2013年國民經濟和社會發展統計公報》，全國城鎮居民人均可支配收入調整為26955元。據此，2014年一次性工亡補助金為539100元。
48小時大限來臨之際，保命還是要工傷賠償，對工傷職工家屬來說，至今是個殘酷的抉擇。
■專家點評
工傷認定時限難取消但可放寬
48小時的限制能否放寬或者修改，是如今對于工傷保險爭論較大的問題。余清泉表示，現階段來看，當時立法者考慮更多的是操作性。雖然條文是死板了一些，不過作為一項制度，總得有個時限類的規定，以簡化認定標準，提高政策執行力。
他認為，工傷認定應主要看是否與工作相關，只要被認定和工作相關，工作對職工的身體健康造成了影響，應該即可獲得工傷保護。雖然完全取消時間限制不現實，但建議有關部門可適當考慮將這一時間范疇擴大，例如72小時甚至更長，以減少爭議的發生。同時，對于工作過勞以及長期加班對職工身體健康形成的影響，也應作為認定標準之一。
□失業保險
職工主動辭職不能領失業金
《北京市失業保險規定》提出，具備下列條件的失業人員，才可以領取失業保險金，即所在單位和本人按規定履行繳費義務滿1年的；非因本人意愿中斷就業的；已辦理失業登記，并有求職要求的。換言之，主動辭職的不算，繳費不滿1年也不行。
財政部今年5月發布的“2015年全國社會保險基金預算情況”顯示，企業職工基本養老保險基金、城鄉居民基本養老保險基金、城鎮職工基本醫療保險基金、居民基本醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金的收入規模和支出規模均大體相同。只有失業保險基金收入1401.97億元，支出745.25億元，支出僅為收入的53.1%。在公眾和專家頻頻為養老險和醫保的資金缺口問題而困擾時，失業保險卻面臨著錢“花不出去”的問題。
除了上述標準相對較低而限制條件較多外，有關政策還規定，在領取失業金期間是不能參加養老保險并繳費的。根據我國養老險多繳多得的制度設計，為了保證自己的退休待遇盡量少下降，部分失業人員選擇不領失業金，而是把檔案存在職介或人才中心，以自由職業者身份自己繳納養老保險。這也進一步造就了五險中失業險特有的收入較多而支出相對較少的情況。
多次失業者最長只能領兩年
按照北京現行標準，累計繳費時間滿1年不滿5年的，失業保險金月發放標準為1122元；累計繳費時間滿5年不滿10年的，失業保險金月發放標準為1149元；累計繳費時間滿10年不滿15年的，失業保險金月發放標準為1176元；累計繳費時間滿15年不滿20年的，失業保險金月發放標準為1203元；累計繳費時間滿20年以上的，失業保險金月發放標準為1231元。從第13個月起，失業保險金月發放標準一律按1122元發放。
失業人員領取失業保險金期限內，重新就業后再次失業的，繳費時間重新計算，領取失業保險金的期限可以與前次失業應領取而尚未領取的失業保險金的期限合并計算，但是最長不得超過24個月的上限。
■專家點評
簡化領取手續促失業金發放
對于目前在五險中較為獨特的支出相對較少問題，余清泉認為這與失業金在領取時手續過于復雜等因素有關。
例如北京市《關于調整失業保險待遇發放流程的通知》規定，失業人員自與用人單位終止解除勞動關系之日起60日內，持《就業失業登記證》等材料到社保所辦理失業登記和申領失業保險金手續。失業人員在領取失業保險金期間，應每月向社保所報告本人求職經歷、就業狀態和培訓等情況，履行申領失業保險金簽字手續。未履行報告和申領手續的，按相關規定停發其失業保險金及其他失業保險待遇。在當前我國政府簡政放權的大環境下，余清泉建議有關部門可考慮簡化相關領取手續。
對于領失業金期間不能參加職工養老保險的規定，余清泉則表示認可。領取失業金意味著相關人員已失去職工身份，再允許其參加職工養老保險與政策設置相悖。同樣，因為領取了失業金，不允許相關人員事后補繳這一階段的養老險，也屬于合理做法。
□生育保險
全職媽媽無法享受生育津貼
以北京市為例，目前無論京籍職工還是非京籍職工，都已經先后被納入生育保險范疇。但是對于無業的全職媽媽，則尚未納入生育保險覆蓋范圍。雖然無法享受按月領生育津貼的待遇，但只要京籍無業的全職媽媽在職介、人才中心參加了醫保，還是可以按規定報銷生育當次醫療費用的。
■專家點評
生育險難成“女性保險”
孫潔介紹，曾有觀點提出生育保險應成為女性保險而不僅是女工保險，例如讓無業女性按職工社會平均工資享受生育津貼。這一難點在于其首先于法不通，其次對于收入低于社會平均工資的女性職工來說，更會形成新的不公。
孫潔認為，完善生育保險政策的當務之急是讓《社會保險法》關于“職工未就業配偶按照國家規定享受生育醫療費用待遇”的框架規定在各地加快落實，對于無業的全職媽媽，無論是否當地戶籍，即使不參加醫保，只要其配偶參加了生育保險，就應該享受報銷生育當次醫療費用的待遇。
□背景
單位個人社保繳費超工資四成
我國社保分為單位繳納部分和個人繳納部分，五項社保的具體繳費比例各地有所區別，但大致分別為養老保險：單位和個人分別繳納個人工資的20%和8%；醫療保險：單位和個人分別繳納約10%和2%；失業保險：單位和個人分別繳納約2%和1%；生育保險：單位繳納約0.8%，個人不繳費；工傷保險：單位繳納約2%，個人不繳費。五項社保相加，單位繳費比例約為35%，個人約為11%，整體繳費約為個人工資的46%。
以北京市為例，2014年公布的2013年度北京市職工年平均工資為69521元，月平均工資為5793元。假定北京市今年執行的2014年度社會平均工資(即繳費基數)突破6000元/月。以一名30歲且月薪為6000元的男性職工為例，其每月單位和個人繳費金額為2700多元，1年約為3.3萬元。即便不考慮這名職工今后的工資增長問題，只要大約30年，到他60歲退休時，其單位與個人的總繳費就已經達到100萬元。考慮到其30歲前的繳費積累，以及今后我國可能實施的延遲退休制度，一個只拿北京社會平均工資的職工，其在職期間的單位與個人社保總繳費將超過100萬元。
京華時報記者趙鵬京華時報漫畫謝瑤