專業(yè)的人力資源整體解決方案服務(wù)商專業(yè)的人力資源整體解決方案服務(wù)商日前，醫(yī)療保險(xiǎn)基金大量結(jié)余的情況引發(fā)社會(huì)高度關(guān)注：一方面，廣東醫(yī)保金結(jié)余超1200億元；另一方面，老百姓又感到看病貴報(bào)銷難報(bào)銷少。醫(yī)保基金的管理需要解決效率難題。
醫(yī)保金為何大量結(jié)余？如何發(fā)揮效用？公眾怎樣監(jiān)督這筆民生資金的使用？廣州已經(jīng)率先思考提高保障待遇問題，而有效地使用醫(yī)保金，更大程度地施惠于民，提高保障待遇、降低報(bào)銷門檻，更能體現(xiàn)醫(yī)保的政策目標(biāo)。
呼聲
在普通門診擴(kuò)大醫(yī)保保障
記者在一些醫(yī)院，特別是社區(qū)醫(yī)院隨機(jī)采訪發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)醫(yī)保報(bào)銷少、繳納醫(yī)保后看病仍貴、難等問題普遍感到“難以理解”。他們認(rèn)為，老百姓繳納醫(yī)保金就是為了方便看病，降低看病的支出。
劉女士最近因?yàn)橹委煹ざ荆诺谝淮螄L到了醫(yī)保報(bào)銷的味道。她抱怨說現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，門診報(bào)銷額度太低了。為治療丹毒，劉女士前后在一個(gè)半月內(nèi)在醫(yī)院門診花了5000多元，但由于醫(yī)保每月報(bào)銷額度是300元，她最終醫(yī)保報(bào)銷了400多元。“而且很多藥并不能納入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)。”
事實(shí)上，這是因?yàn)椴』紝?duì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷制度等缺乏更多的了解所致。目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)主要是“保大病、保住院”的保險(xiǎn)模式，只有5%-6%的人才能享受到這個(gè)待遇。
以廣州市為例。記者從該市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人年度報(bào)銷上限為當(dāng)?shù)啬甓壬鐣?huì)平均工資的6倍。按2012年廣州市5313元的社平工資計(jì)算，約38萬元。參保人若遭遇重大疾病，將可最高報(bào)銷15萬元。
據(jù)廣東省政協(xié)委員、暨南大學(xué)基因組藥物研究所所長孫晗笑的調(diào)查，目前城鎮(zhèn)職工醫(yī)保存在“低標(biāo)準(zhǔn)”待遇，主要體現(xiàn)在“兩低兩高”：個(gè)人賬戶計(jì)入水平低；門、急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)高；住院起付線標(biāo)準(zhǔn)高；統(tǒng)籌基金最高支付限額低。多數(shù)受訪者的感受也佐證了該調(diào)查：平時(shí)花錢最多的還是門診，從預(yù)防和小病診治方面，也是以門診為主；而用于門診的個(gè)人賬戶基金不夠消費(fèi)，而統(tǒng)籌部分的錢卻又消費(fèi)不到。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保缺乏普通門診保障，參保人受益面過窄。
支招
信息公開解決信任危機(jī)
在2014年初召開的廣東省兩會(huì)上，廣東省人力資源和社會(huì)保障廳廳長林應(yīng)武透露，截至2013年底，廣東醫(yī)保基金的累計(jì)結(jié)余數(shù)量達(dá)1230.27億元，其中，廣州市醫(yī)保基金結(jié)余約563.8億元。
廣州市人力資源和社會(huì)保障局在今年召開的廣州市政協(xié)會(huì)議上透露，廣州醫(yī)保基金的結(jié)余主要來自城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的部分目前基本達(dá)到收支平衡。
而今年提交廣州市十四屆人大四次會(huì)議審議的2013年預(yù)算執(zhí)行情況和2014年預(yù)算草案的報(bào)告顯示，2013年廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)收入244.6億元，支出166億元。據(jù)此，2013年，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保金當(dāng)期結(jié)余78.6億元。
廣州市人大代表、廣州市醫(yī)保局局長張秋紅告訴記者，目前廣州的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金積累確實(shí)不少，高于國家規(guī)定15%的基金結(jié)余率，已經(jīng)超20%。
在采訪中，社保部門相關(guān)負(fù)責(zé)人都提到了大量退休人員需要保障，必須要有一定的結(jié)余。林應(yīng)武說，目前廣東已經(jīng)退休的參保職工有383.8萬人，大概占了全部職工參保人數(shù)的11%，但是他們2012年所花費(fèi)的整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出占了整個(gè)支出的接近60%。
《社保法》規(guī)定，參保人達(dá)到了法定退休年齡以后就不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，但同樣要享受醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇，而醫(yī)療保險(xiǎn)更多的費(fèi)用是在退休以后的一些治療支出，這種制度設(shè)計(jì)就必須要有結(jié)余。
記者還了解到，大量結(jié)余的相當(dāng)一部分還來源于身體好、病痛少的青壯年，他們每年都在繳納醫(yī)保費(fèi)用，卻從未享受過醫(yī)保福利。廣東作為流動(dòng)人口第一大省，其中相當(dāng)一部分是外來務(wù)工人員的貢獻(xiàn)。根據(jù)現(xiàn)行的規(guī)定，流動(dòng)人口醫(yī)療關(guān)系的跨地域轉(zhuǎn)續(xù)，也只能是轉(zhuǎn)移個(gè)人賬戶的部分，而用人單位繳付的統(tǒng)籌部分則無法轉(zhuǎn)續(xù)，換句話說，一旦離開廣東就無法享受。
暨南大學(xué)醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)教研室副教授夏蘇建在接受記者采訪時(shí)認(rèn)為，因?yàn)獒t(yī)保是按市級(jí)進(jìn)行該統(tǒng)籌的。“各市應(yīng)該公開透明醫(yī)保信息，包括每年收多少、支多少，個(gè)人賬戶是多少，統(tǒng)籌的是多少，職工參保人數(shù)中本地戶籍與非本地戶籍所占比例各多少等等，信息不公開不透明，公眾就難以監(jiān)督。”
有專家還建議，醫(yī)保資金的支出明細(xì)賬進(jìn)一步向社會(huì)公布，建立起民生資金使用的全方位監(jiān)督。
理念
調(diào)整繳費(fèi)費(fèi)率 提高保障待遇
中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)第十六次年會(huì)上，有官員指出，到2012年底全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(放心保)累計(jì)結(jié)余7644億元。基金結(jié)余率高不利于保障作用的發(fā)揮，醫(yī)療保障制度需要轉(zhuǎn)變理念，減少結(jié)余，提高報(bào)銷比例。
一方面是老百姓看病難看病貴，另一方面是醫(yī)保基金“錢沒花出去”，醫(yī)保基金的管理需要解決效率難題。
怎樣解決這一難題？醫(yī)保基金結(jié)余率一度高達(dá)30%的廣州已有率先思考。
據(jù)了解，廣州市職工醫(yī)保啟動(dòng)于2001年，目前相當(dāng)部分的退休人員中，其實(shí)是沒有參加過醫(yī)療保險(xiǎn)的，在職工醫(yī)保啟動(dòng)后，一次性采取了躉交10年的方式，為這部分人員完成了繳費(fèi)參保，這部分的費(fèi)用將近200億元。但因?yàn)樗麄兺诵荩僖膊挥美U費(fèi)參保，即可享受待遇，而且老年群體日益龐大，醫(yī)保積累實(shí)際上是越來越少的。
目前廣州市醫(yī)保基金的結(jié)余率也已經(jīng)開始出現(xiàn)下降趨勢(shì)。“之前是30%以上的結(jié)余率，現(xiàn)在已經(jīng)是20%多一點(diǎn)。”張秋紅透露，廣州將通過提升保障水平，計(jì)劃降低繳費(fèi)費(fèi)率的方式，每年按5%-7%的比例減少基金結(jié)余率，三年應(yīng)該可以達(dá)到國家規(guī)定的15%左右的水平。降低的方法實(shí)際上就是提升醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。新的醫(yī)療技術(shù)和診療服務(wù)等，都可能會(huì)被納入醫(yī)療保障范疇，讓參保人享受到更好的醫(yī)療保障。
據(jù)介紹，在綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展的情況下，廣州降低醫(yī)保基金的結(jié)余率方案一個(gè)是不斷提高醫(yī)保待遇，另一個(gè)就是適當(dāng)降低醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率、收費(fèi)。按照廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)行的醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率為10%，其中2%由參保人個(gè)人繳交，8%為用人單位繳交。假如各降低1個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人的參保支出和企業(yè)的社會(huì)保險(xiǎn)成本都將得到較大幅度減少。
曾經(jīng)承擔(dān)“廣東省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和平衡課題”的中山大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系主任申曙光表示，醫(yī)保基金結(jié)余太高，究其原因要么是職工待遇太低，要么是繳存比率太高。
但至于多少是合理的比率，他表示，跟各地區(qū)人口的年齡、人口結(jié)構(gòu)等有關(guān)。申曙光還認(rèn)為，在繳費(fèi)的水平上，結(jié)余較多的城市有降低繳費(fèi)的空間，但綜合考慮現(xiàn)在的醫(yī)保保障水平，建議解決結(jié)余率高主要還是從提高保障待遇、降低報(bào)銷門檻出發(fā)，更能體現(xiàn)醫(yī)保的政策目標(biāo)。
孫晗笑也提出建議，廣東可根據(jù)實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)籌方式；通過提高參保人就醫(yī)報(bào)銷比例或者適當(dāng)降低參保人或者參保企業(yè)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)；醫(yī)療保障制度還需要轉(zhuǎn)變理念，提高參保人就醫(yī)報(bào)銷比例；逐步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，納入醫(yī)保普通門診保障，做大參保人受益面等。(記者謝苗楓 劉熠 實(shí)習(xí)生 陳之澤 容梓姍)