南充市
人力資源和社會保障局
關于印發《南充市城鎮醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的通知
南人社發〔2013〕16號
各縣（市、區）人力資源和社會保障局：
現將《南充市城鎮醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》印發給你們，請遵照執行。
南充市人力資源和社會保障局
2013年2月17日
抄送：省人社廳、市政府法制辦、市、縣（市、區）醫保局。
南充市人力資源和社會保障局辦公室 2013年2月17日印發
南充市城鎮醫療保險定點醫療機構
管理暫行辦法
第一章 總 則
第一條 為進一步完善和規范全市城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的審定和管理，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）、《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的意見》（國發〔2007〕20號）、原勞動和社會保障部《關于加強城鎮職工基本醫療保險個人賬戶管理的通知》（勞社廳發〔2002〕6號）、人力資源和社會保障部、財政部《關于全面開展城鎮居民基本醫療保險工作的通知》（人社部發〔2009〕35號）的有關規定，特制定本辦法。
第二條 定點醫療機構，是指經南充市人力資源和社會保障局和授權的各縣（市、區）人力資源和社會保障局確定準入，市、縣（市、區）醫保經辦機構簽約，為城鎮職工、城鎮居民參保人員提供醫保服務并承擔相應職責的醫療機構。
第三條 定點醫療機構實行分級審定。
市人力資源和社會保障局負責受理二級（含二級）以上醫療機構醫療保險定點資格的申請，審定其準入資格。
各縣（市、區）人力資源和社會保障局負責受理本轄區一級（含一級）以下醫療機構和街道（社區）、鄉鎮衛生服務中心（站、所）醫療保險定點資格的申請，審定其準入資格。
民辦醫療機構申請醫保定點的按工商營業執照法人登記地管轄，由市、縣（市、區）人力資源和社會保障局分級受理，審定其準入資格。
第四條 定點醫療機構準入確定應遵循以下原則：
（一）合理布局，擇優定點，方便參保人員就醫；
（二）兼顧中、西醫，專科與綜合醫院，注重基層醫療服務機構的人群輻射；
（三）促進醫療機構衛生資源的互補、優化與配置；
（四）兼顧醫療機構行政區域設置；
（五）現行醫保網絡可承載，能安全運行。
第二章 審 定
第五條 定點醫療機構應具備以下條件：
（一）符合國家、省衛生行政管理部門規定的醫療機構設置、執業標準，已取得《醫療機構執業許可證》一周年以上；
（二）符合醫療機構評審標準（鄉鎮衛生院、綜合醫院和專科醫院應符合醫院等級評審標準，社區診所等基層醫療服務機構應符合醫療機構基本標準）；
（三）遵循國家醫療服務管理的相關法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務管理體系，具有一定的服務條件；
（四）嚴格執行國家、省、市發改部門規定的醫療服務和藥品價格政策，有健全的財務制度，能接受人力資源社會保障、財政、審計、發改等行政部門的監督，并經同級發改部門監督檢查合格；
（五）申報定點前，未出現過重大醫療事故，衛生行政部門年度考核均在合格以上；
（六）嚴格執行城鎮醫療保險制度的有關規定，并建立與之相適應的內部管理制度，二級以上醫療機構應當設置管理醫保的工作部門（科、室），一級以下醫療機構應配備專（兼）職管理醫保的工作人員；
（七）單位必須依法參加社會保險，按規定繳納了社會保險費；
（八）必須具備醫療保險經辦機構所要求的費用結算條件；
（九）具備符合市城鎮醫保聯網結算要求的計算機硬件設備及操作人員；
（十）設有物價收費標準公示專欄；
（十一）設有城鎮醫保相關政策宣傳欄；
（十二）設有醫療服務舉報箱并公布舉報電話。
第六條 申請醫保定點醫療機構需提供以下材料：
（一）單位申請書（附申請表），內容包括：本醫療機構基本情況，從業人員基本情況；
（二）《醫療機構執業許可證》副本復印件；
（三）衛生行政部門出具的醫療機構等級證明；
（四）發改部門核發的《收費許可證》復印件；
（五）本級衛生行政部門出具的上一年度內無違法、違規行為及無醫療事故的證明材料；
（六）本級藥品、發改管理部門出具的上一年度內無違反相關政策并經監督檢查合格的證明材料；
（七）上一年度業務收支情況；
（八）主要醫療設備清單；
（九）依法參加社會保險繳費憑證；
（十）人力資源社會保障行政部門根據監督管理需要須提供的其他材料。
第七條 市、縣（市、區）人力資源和社會保障局承辦科（股、室）根據醫療機構申請及提供的必備材料，經相關領導審核后，負責組織現場踏勘，并將相關資料提交資格審定小組會審。原則上資格審定小組每季度召開一次定點醫療機構準入資格審定會。
經審定合格的由人力資源和社會保障局行文確定，授定點醫療機構標牌（定點醫療機構標牌由市人力資源和社會保障局統一監制）。經審定不符合定點條件的醫療機構，人力資源社會保障局應書面答復不予定點的理由。
第三章 管 理
第八條 各縣（市、區）人力資源和社會保障局確定準入的定點醫療機構，應報市人力資源社會保障局備案。
第九條 市、縣（市、區）人力資源和社會保障部門，負責對同級定點醫療機構的監督和管理。市、縣（市、區）醫保經辦機構，負責對同級已獲批準的定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方的權利與義務，協議按自然年度簽訂，有效期不得超過一年，并按協議約定實施監督管理。同時參與同級人力資源和社會保障部門組織的對定點醫療機構的考核工作。
第十條 醫保經辦機構和協議定點醫療機構任何一方違反協議，另一方均可書面通知對方解除協議；并由醫保經辦機構報同級人力資源社會保障行政機關暫停或取消定點資格。
第十一條 定點醫療機構法人名稱變更、遷址、合并、等級調整、定點床位數增減等發生變化，按以下程序辦理。
（一）經衛生行政部門批準變更后，定點醫療機構應自批準變更之日起10個工作日內向醫療保險經辦協議機構報告變更情況，15個工作日內按分級審定原則到資格審定所在地人力資源和社會保障局申請辦理醫療保險定點醫療機構資格變更手續，并按本暫行辦法第六條規定提供相關材料；
（二）定點醫療機構兼并，或設立分支醫療機構，應按照新申報定點準入的條件，向同級人力資源和社會保障局申請更名相關事宜。
經人力資源社會保障部門批復變更的定點醫療機構，應按照變更名稱與同級醫保經辦機構重新簽訂服務協議，明確雙方的權利和義務。
（三）定點醫療機構未按時申報和提供法人變更等級變化和遷址等相關資料逾期的，定點資格自動取消，定點服務協議自動終止。
第十二條 定點醫療機構被衛生行政機關撤消或停業，定點資格自動取消，醫保經辦機構終止定點協議履行。
第十三條 市人力資源和社會保障局制定全市定點醫療機構年度考核辦法（考核辦法另行制定）。
第十四條 定點醫療機構要對參保人員的醫療費用單獨建帳，并按要求及時、準確地通過醫保網絡向醫保經辦機構傳輸參保人員醫療費用的信息資料。
第十五條 定點醫療機構負責對參保人員就醫時的身份驗證，并接受監督檢查。
第十六條 定點醫療機構應嚴格執行醫保制度的有關規定，接受人力資源和社會保障局、醫保經辦機構的監督檢查，按照醫保《協議》為參保人員就醫提供相應的醫療服務。
第十七條 定點醫療機構應當按照發改委的規定和醫保的支付范圍進行收費。屬于患者自付費用，必須經本人簽字，在與醫保經辦機構結算時，應提供相關資料清單。
醫保經辦機構要加強對醫療費用的審核，對不符合規定的醫療費用一律不予支付。
第十八條 定點醫療機構在協議服務期間，有下列情形之一的，由人力資源和社會保障局取消其醫保定點資格，且兩年內不得重新申報醫保定點醫療機構資格：
（一）為住院參保人員偽造檢查、治療、用藥、住院、出院、轉診和轉院等虛假信息資料和憑證，責令整改仍不改正的；
（二）銷售假冒偽劣藥品，被食品藥品監督管理部門或衛生行政管理部門予以處罰達兩次及以上的；
（三）透支、套取醫療保險基金，手段惡劣，情節嚴重的；
（四）被衛生行政管理部門吊銷《醫療機構執業許可證》的；
（五）年終考核末位淘汰的。
第十九條 定點醫療機構資格審定以及履行協議過程中發生糾紛，按照法定程序解決。
第四章 附 則
第二十條 本《暫行辦法》由市人力資源和社會保障局負責解釋。
第二十一條 本《暫行辦法》從發文之日起施行。
原南充市勞動局、南充市衛生局關于印發《南充市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的通知（南市勞發〔2000〕91號）和南充市人力資源和社會保障局關于印發《南充市城鎮醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》的通知（南人社通〔2012〕88號）同時廢止。
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