南充市醫(yī)保局2013年參保單位注銷(xiāo)登記表
參保單位注銷(xiāo)登記表
填表日期: 年 月 日
單位名稱(chēng) |
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單位代碼 |
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地 址 |
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郵政編碼 |
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單位類(lèi)型 |
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單位性質(zhì) |
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隸屬關(guān)系 |
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內(nèi)部流水號(hào) |
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行業(yè)代碼 |
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財(cái)政供養(yǎng)關(guān)系 |
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主管部門(mén) |
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法人或負(fù)責(zé)人姓名 |
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醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦人姓名 |
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聯(lián)系電話(huà) |
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開(kāi)戶(hù)銀行 |
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帳號(hào) |
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戶(hù) 名 |
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注
銷(xiāo)
原
因 |
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應(yīng)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) |
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已繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi) |
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應(yīng)繳納滯納金 |
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已繳納滯納金 |
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應(yīng)繳納罰款 |
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已繳納罰款 |
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醫(yī)療保險(xiǎn)
經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
審核意見(jiàn) |
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發(fā)布日期:2013-01-11