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1. 茲聲明申請人之陳述、回答及提交的所有相關材料內容均真實可信。

2. 本人授權任何醫院、診所、醫生、公安局、派出所、保險公司或相關機構及人士，凡知道或擁有任何有關事故者的健康情況、既往病史、醫囑、診療情況、病歷、意外細節、相關筆錄報告或其他相關資料，均可提供給人保健康保險公司及其代表。

3. 茲聲明申請人是該保險合同的保險金受益人、被保險人的法定繼承人或法律規定享有保險金請求權的自然人。

 

被保險人姓名：

身份證號：

電話：

單位名稱：                             

職業：    □在職      □退休       □居民                          

申請理賠類別

□住院醫療     

 

付

款

轉

帳

授

權

書

茲由本申請人授權同意人保健康保險公司將本次理賠保險金或其他費用轉入下列指定的銀行帳戶中：

 

帳戶所有人姓名：              帳戶所有人身份證號碼：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

帳戶所屬銀行名稱：                         帳號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

 

1、 簽署本授權書時，將同時提供帳戶所有人身份證復印件及銀行活期儲蓄存折首頁（含帳號）或銀行卡復印件；

2、 保證提交的所有相關材料內容均真實可信。人保健康保險公司只負責根據授權人提供的帳戶進行轉帳業務，授權人與該帳戶所有人之間的任何經濟糾紛和法律糾紛均與人保健康保險公司無關聯，人保健康保險股份有限公司概不負責。

 

入院日期：                             出院診斷：                          就診醫院：

現    狀：  □治愈      □治療中       □身故

若事故為意外傷害事故，則需另附意外事故書面說明一份：